广大城乡居民朋友、社会各界：

为了加强医疗保障基金监督管理，严厉打击欺诈骗保行为，保障基金安全，提高基金使用效率，切实维护广大参保人员的合法权益，经研究，决定面向社会公开征集欺诈骗取医疗保障基金违法违规线索问题，现将有关事宜公告如下：

一、违法违规线索问题

（一）定点医疗机构欺诈骗保行为：

1.分解住院、挂床住院；

2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；比如交通事故、打架斗殴、工伤、医疗纠纷、自残、自杀、整形美容等不属于医保基金支付的情况。

7.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

8.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

9.虚构医药服务项目；

10.故意骗取医疗保障基金支出的其他行为。

（二）定点零售药店欺诈骗保行为：

1.违规使用医疗保障身份凭证为参保人套取现金，或为参保人购买养生保健品、体育健身品、化妆品、生活用品等非医疗物品提供刷卡等服务的行为；

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的行为；

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的行为；

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的行为；

5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保违法违规行为。

（三）参保人员欺诈骗保行为：

1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

2.重复享受医疗保障待遇；

3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

4.使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；

5.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出。

6.其他骗取医疗保障基金支出或造成医疗保障基金损失的违法违规行为。

（四）医疗保障经办机构欺诈骗保行为：

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2.通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的；

3.违反规定支付医疗保障费用的；

4.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

二、举报奖励条件

1.有明确的被举报对象和具体违法事实或者违法犯罪线索的；

2.举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失的；

3.举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握的；

4.举报情况经医疗保障部门立案调查，查证属实作出行政处罚决定或者依法移送司法机关的；

5.举报人愿意得到举报奖励的。

按照《静宁县欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》有关规定给予奖励，并切实保障举报人信息安全。

欢迎广大城乡居民朋友、社会各界依纪依规依法、实事求是的检举反映医药机构、医疗保障经办机构及其工作人员和参保人员的欺诈骗保违纪违规违法问题，让我们携起手来，共同守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

征集线索电话：0933—2300126

征集线索邮箱：1195887263qq@.com

邮寄地址：静宁县西环北路18号

特此公告

静宁县医疗保障局

2023年4月11日

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