什么是门诊慢特病？

门诊慢特病，从疾病治疗的角度，是对一些治疗周期较长、对健康损害较大、给患者造成医疗负担较重，同时适宜在门诊治疗的慢性疾病和特殊疾病的统称。从医保政策的角度，门诊慢特病则是指医保部门根据国家、省有关文件，结合本地疾病谱变化和患者实际需求，将一些慢性病种、特殊病种治疗纳入本地医保统筹支付报销范围而制定和实施的政策，是医保在普通门诊和住院治疗之外的一项特殊保障政策。大家知道，在医疗保险制度建立之初，医保统筹基金一般主要用于支付参保患者住院发生的医疗费用，而门诊发生的费用主要靠个人账户，统筹基金通常是不予支付的。实行门诊慢特病政策后，这些患有纳入统筹保障范围的慢性病和特殊病患者，在门诊购买相关治疗用药或进行相关检查项目时，就可以按照医保政策由统筹基金予以支付，极大地减轻了参保人的就医负担。

为什么要对我市的门诊慢特病政策重新作出调整？

鞍山的门诊慢特病政策作为一项特殊的医疗保障政策长期以来散见于不同时期印发的各种不同的医疗保险文件之中，期间虽然多次进行过政策调整，但一直缺乏一个统一规范的文件。2022年9月，为贯彻落实《辽宁省人民政府关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊供给保障机制的实施意见》（辽政办发〔2021〕39号），省医疗保障局制定下发了《关于规范全省门诊慢特病保障制度的通知》（辽医保发〔2022〕17号），就进一步规范全省门诊慢特病保障制度做出安排部署，要求全省各统筹地区要充分认识规范门诊慢特病保障制度的重要意义，科学制定方案，细化工作流程，优化经办服务，平稳有序推进。根据省文件精神和相关工作要求，我市在深入调研和广泛征求意见的基础上，结合鞍山实际，研究制定了《关于进一步规范我市基本医疗保险门诊慢特病保障政策的通知》（鞍医保发〔2022〕19号，以下简称通知），对我市基本医疗保险门诊慢特病保障政策进行了一次全面的统一规范。

此次门诊慢特病政策调整的主要内容有哪些？

此次政策调整是我市医疗保险制度建立以来首次对门诊慢特病保障政策进行的一次全面的统一规范。其内容主要包括以下几个方面：

一是统一门诊慢特病病种。根据全省统一的门诊慢特病病种目录，结合我市原有病种、疾病发病率、基金承受能力等因素，经专家论证，重新建立了我市职工医保和城乡居民医保的门诊慢特病病种目录，其中：恶性肿瘤、器官移植抗排斥治疗等8种疾病（治疗）纳入职工医保和城乡居民医保的门诊特病管理，慢性乙型肝炎、术后抗栓治疗等28种疾病（治疗）纳入职工医保门诊慢病管理，慢性乙型肝炎、康复治疗（未成年人）等33种疾病纳入城乡居民医保门诊慢病管理。

二是统一门诊慢特病认定标准及保障范围。自2023年1月1日起，我市门诊慢特病的认定，按照全省统一的门诊慢特病认定标准执行。门诊慢特病患者在定点医药机构门诊治疗慢特病所发生的符合医疗保险规定的诊疗项目、药品以及医用耗材等医疗费用，纳入门诊慢特病的保障范围；其中，高血压（合并症）、糖尿病（合并症和并发症）、恶性肿瘤、透析、器官移植抗排异治疗和康复治疗（未成年人）等病种按照全省统一的费用保障范围执行。

三是合理确定门诊慢特病待遇水平。我市门诊慢特病病种不设置起付标准，统筹支付比例在省支付比例指导线的基础上适当上浮，适当拉开职工医保与城乡居民医保之间、不同级别的医疗机构之间、不同疾病病种之间的支付比例差距；职工医保待遇标准适当向退休职工倾斜。同时，根据门诊慢特病各病种的诊疗路径和治疗周期，分别明确各病种待遇享受期，并按照年度、季度和月度分别确定各病种的支付限额；绝大多数病种的支付限额标准在省支付限额指导线的基础上适当上浮，并实行动态调整。

四是优化门诊慢特病经办服务。按照全省统一的门诊慢特病经办规程，结合鞍山实际，制定完善本市门诊慢特病经办规程，建立健全门诊慢特病初审、复核两级认定制度和档案管理制度，全面规范申请、受理、审核、复核、备案、申诉等相关流程，公开具备认定资格的定点医疗机构名单，建立门诊慢特病资格认定专家库，做好资格认定、费用结算与审核等经办管理和服务工作。

五是加强监督管理。要求申请和享受门诊慢特病待遇的参保患者，应如实提供相应的诊断证明、病历、检查、化验报告等门诊慢特病申请所需的认定资料或实际发生的门诊费用，不得伪造证明材料，严禁转卖药品和医用耗材。同时，要求提供认定服务的相关定点医疗机构或医保医师，须严格按照全省统一的认定标准及要求开展认定工作，不得人为降低标准或协助伪造认定材料。

新的门诊慢特病病种目录与以往病种相比，有哪些变化？

此次我市职工医保和城乡居民医保门诊慢特病病种目录的制定，主要根据全省统一的门诊慢特病病种目录，结合我市原有病种、疾病发病率、基金承受能力等因素，经专家论证后反复研究确定，病种的名称及编码全部按照省统一规范要求进行了调整，纳入特病和慢病管理的具体病种也作了相应调整。仅就数量而言，与以往政策相比，我市纳入门诊慢特病管理的病种数量有了较大幅度的增加，其中：职工医保慢病新增了心房颤动、慢性阻塞性肺疾病、克罗恩病、系统性硬化症、干燥综合征等病种；城乡居民医保门诊慢病病种的增幅更是超过了150%，一些针对未成年人的病种，如儿童生长激素缺乏症、其他内分泌代谢疾病、癫痫、康复治疗等，都新增纳入到城乡居民医保门诊慢病病种保障范围。另外，一些特殊疾病病种，如恶性肿瘤、白血病、精神疾病等，也根据病情及治疗的实际情况作了进一步的细化和拆分。

此次政策调整，原则上必须按照全省统一的门诊慢特病病种目录执行。那么，我市原有慢特病病种中超出此次全省统一门诊慢特病病种目录范围之外的病种患者怎么办？不要担心，省、市有关部门在调整政策时，充分考虑到了这部分患者的切身利益问题和实际情况，明确规定：我市原有慢特病病种未列入本通知所规定之门诊慢特病病种目录的，如甲减、甲亢、脑垂体瘤、原发性血小板增多症、运动神经元病及部分罕见病等，按照“老人老办法”原则，已认定的这些疾病患者继续享受原待遇，但不再开展新的认定和待遇调整；另外，通知明确了“原有慢特病病种列入本通知所规定之门诊慢特病病种目录的，已认定的患者自2023年1月1日起按新的待遇标准执行。”

调整后，我市门诊慢特病患者在待遇保障方面有什么新的变化吗？

此次政策调整，在门诊慢特病保障待遇水平方面，综合考虑了我市门诊慢特病原有政策待遇水平、省统一指导意见和我市医保基金承受能力等因素，除了继续保留原有的“不设置起付标准”这一对门诊慢特病患者的特殊倾斜政策之外，在统筹支付比例和支付限额方面，较之以往也有了较大的变化。

先说说“统筹支付比例”。过去我市门诊慢特病统筹支付比例是随着住院统筹支付政策走的，也就是说患者在哪家医院享受门诊慢特病待遇就按照该医院的住院统筹支付待遇标准执行。调整后，我市门诊慢特病的统筹支付比例，综合考虑了医保类别（职工/城乡居民）、不同疾病（重大疾病/其他疾病）和医疗机构等级等因素，按照适度差异化原则进行了重新设置，总体上高于省支付比例指导线，与我市以往政策相比也略有提高，同时继续保留了对退休人员的倾斜政策（比在职职工提高5个百分点）。考虑到透析和器官移植抗排斥治疗两个特殊病种原有的待遇保障政策衔接和患者群体的特殊情况，将统筹支付比例提高至90%（退休人员比在职职工和普通居民提高5个百分点）。

在支付限额方面，过去我市门诊慢特病也曾经历过由年度限额到月限额的变化。此次调整，按照省统一要求，根据门诊慢特病各病种的诊疗路径和治疗周期，首次分别明确了各病种的待遇享受期，从12个月、24个月、5年至长期不等，这在以往是未曾有过的；同时，规定了“门诊慢特病患者待遇享受期期满的，停止享受待遇资格；仍需继续治疗的，须再次申请认定。对待遇享受期为长期或5年，且认定后连续24个月未发生合规医疗费用的，停止其享受待遇资格。”明确了“建立健全享受门诊慢特病待遇人员退出机制，建立电子台账，加强台账管理，综合考虑患者病情、病种待遇享受期、医疗技术发展等因素，适时开展复核。”这充分体现了门诊慢特病管理由原来的粗放式日趋走向规范化、精细化的要求。同时，此次调整，根据病种不同，按照年度、季度和月度分别确定了各个病种的支付限额。总体上看，我市各病种的支付限额标准在省支付限额指导线的基础上大都进行了适当上浮，并可具体分解到每个月。与原政策相比，除个别病种，如高血压（合并症）、糖尿病（合并症和并发症）等病种，考虑到相关药品纳入国家集采降价幅度较大等因素略有下调之外，其他大部分病种的支付限额都有所提升。

另外，此次政策调整在支付限额方面较之以往还有一个比较大的突破，那就是首次明确了：特病患者身患其他慢特病病种的，可同时申请其他慢特病认定并兼得相应待遇；同一个参保人员患有两种及两种以上门诊慢病的，在其中最高一种慢病病种支付限额的基础上增加50元/月。这对于那些身患多种慢特病的患者来说，尤其是对于极易并发多种慢性病的特病患者来说，医疗保障待遇水平得到了进一步提高。

能不能解释一下“支付限额”究竟是咋回事？是不是限额多少就一定报销多少？

实行支付限额管理，是有效控制门诊慢特病医保费用合理支出的一种必要手段。那么，什么是支付限额，有了这个限额是不是患者就一定报销这些钱呢？通俗地说，支付限额就是待遇享受期内医保最多给你报销的额度，没有超过这个额度的，按政策规定报销比例由医保基金支付，其中按比例个人自负部分仍然要由患者自己承担；超过这个限额以上的费用，医保基金不予支付，就需要患者自己承担了。

举个例子：退休职工张大爷经认定可享受我市高血压（合并症）医保慢病待遇。此次政策调整后，他可享受的季限额标准为810元。假设其在我市某三级医院门诊一个季度内开具治疗高血压甲类药品总费用是1000元，按政策规定80%的比例报销的话，那么报销额度就是1000元×80%=800元。虽然高血压（合并症）的季度支付限额是810元，但医保基金按比例支付800元之后的费用还是要由张大爷自己负担。也就是说，张大爷需要自己承担1000元-800元=200元。如果张大爷这个季度用药总费用是1500元，同样按照80%的比例报销，报销额度理论计算应该是1500元×80%=1200元，但因为有支付限额的限制，医保基金最多只能支付810元，那么张大爷自己承担的药费就是1500元-810元=690元。

需要说明的一点是，医保门诊慢特病待遇是医保部门根据国家、省、市有关文件，为减轻参保人员医疗负担而实行的一项特殊的门诊保障政策。医保的支付限额是根据不同慢特病病种的治疗和用药保障需求来设定的，其使用范围也必须与该慢特病病种的治疗和用药需求相符合。同样以高血压（合并症）为例，该病种的季度支付限额810元，只能用于在门诊购买与高血压治疗相关的用药或进行相关的检查项目。如果810元的季度限额没有用完，比如说只开了500元的药，那么剩下的钱可不可以再开一些其他药品或进行其他与高血压治疗无关的检查项目呢？答案是否定的。我市医保部门已要求各定点医院在开展门诊慢特病治疗时，要严格执行国家医保药品目录、诊疗项目目录和具体门诊慢特病病种的费用保障范围，确保因病施治、合理检查、合理用药，做到病种与检查、化验、用药相符，不得随意扩大用药和检查项目范围。对此，希望广大患者也给予充分的理解和支持。

门诊慢特病认定，也是大家比较关注的“焦点”。新政策在这方面有哪些具体规定？与以往政策相比，有什么值得关注的变化？

的确，门诊慢特病认定是整个医保门诊慢特病管理工作中的一个重要环节，也是决定患者能否享受门诊慢特病医保待遇的首要前提条件。以往国家、省没有推行一个统一的门诊慢特病认定标准，各统筹地区大都按照各自制定的当地标准执行。此次政策调整，省里经组织专家论证，制定了全省统一的门诊慢特病认定标准。按照省要求，自2023年1月1日起，我市门诊慢特病的认定，包括新申请患者的认定和待遇享受期期满再次申请患者的认定，都将按照全省统一的门诊慢特病认定标准执行。

除此之外，还有两个方面的变化值得关注：一是在简化优化认定流程方面，除了保留原有的“对可随时办理的特殊病种，患者可在出院后由具备认定资格的医疗机构直接办理”做法之外；进一步明确了“对传染类疾病及诊断明确、易于认定的病种，应随时受理，及时办结”，并且新提出了“其他病种原则上按月开展病种认定业务。”这改变了以往每年度上下半年各集中认定一次的惯例，从患者的角度来说就可以更早更及时地享受到门诊慢特病的保障待遇了。二是在完善门诊慢特病异地就医服务方面，我市将积极推进省内异地长期居住人员可在备案登记的就医地进行认定，并实行认定结果互认。也就是说，在我市参保但在省内其他市长期居住已办理异地就医备案的人员，如果想要申请门诊慢特病认定的话，不用再回到本市，可在其备案登记地具备认定资格条件的医院提交申请；省内其他市参保但长期在我市居住的人员，也可以在我市具备认定资格条件的医院提交申请；省内各市认定结果互认。这较之以往是一个新的突破，对于那些省内异地长期居住人员来说，无疑是一个巨大的福音。

哪些医疗费用可纳入门诊慢特病保障范围？新政策在这方面是如何规定的？

按照国家、省医保目录有关规定，门诊慢特病患者在定点医药机构门诊治疗慢特病所发生的符合医疗保险规定的诊疗项目、药品以及医用耗材等医疗费用，纳入门诊慢特病的保障范围。为此，我市要求各门诊慢特病定点医疗机构要认真执行医保定点管理协议，坚持合理规范诊疗，优先保障医保目录用药和门诊治疗，严格控制辅助检查费用。在确保合理用药的前提下，原则上门诊慢特病一次最多可以开一个月的药，特殊情况下（比如疫情期间）门诊慢特病患者经诊治医院医生评估后，可将处方用药量放宽至三个月。

另外，此次政策调整，省里对高血压（合并症）、糖尿病（合并症和并发症）、恶性肿瘤、透析、器官移植抗排异治疗、康复治疗（未成年人）六个病种的费用保障范围作出了全省统一规范。按照省要求，我市明确规定，上述六个病种，要按照全省统一的费用保障范围执行，并根据省动态调整情况及时跟进。

新政策从什么时间开始执行？如果有关于门诊慢特病的问题想要咨询，咨询电话是多少？

新政策自2023年1月1日起执行。

政策咨询电话：5586523

经办业务咨询电话：5537015

全媒体记者 刘晓峰

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